Doenças Adquiridas pelo Técnico em Prótese Dentária - Medidas que Visam um Futuro mais Saudável

Auxiliar

Colaborador

Como publicado no capítulo 1 de: APDESP- Atualização em Prótese Dentária Inter-Relação Clínica/Laboratório, V Congresso Paulista de Técnicos em Prótese Dentária; Ed. Santos, 1997, p.1-12

Durante muitos anos em nossas atividades profissionais vivemos em contatos com os inestimáveis colegas técnicos em prótese dentária. Seria impossível podermos ser bem-sucedidos em nosso desempenho clínico sem a abnega­da luta destes colaboradores e compartilhadores dos nossos sucessos e insucessos profissionais.

Por mais que as obrigações legais e peran­te ao Código do Consumidor sejam de única e exclusiva responsabilidade do cirurgião-dentista (CD), não podemos deixar de dividir os conhecimentos que possuímos com eles.

Temos ouvido, desde a metade dos anos 80, sobre uma grave doença que se abateu sobre a população, chamada Síndrome da Imunode-ficiência Adquirida, ou mais resumidamente a AIDS. Por mais que ela pareça envolver apenas aqueles que tratam dos pacientes em seus consultórios e/ou ambulatórios, não é possível dei­xar de considerar que, devido ao período de sobrevivência do Hl V, que ele não poderia, ainda que conceitualmente, vir a afetar os Técnicos em Prótese Dentária (TPD).

Procurando pesquisar sobre o assunto, vi­mos que a exemplo do CD, o TPD pode ser afetado por diversas outras doenças durante e decorrentes de seu exercício profissional.

Nos cursos/palestras que temos ministra­do sob este tema pudemos perceber que da apatia inicial que era considerada em suas primeiras exposições, observamos que a cada apresentação maiortem sido o interesse e uma certa identificação com a qual mostramos nas salas de aula.

Também entre professores de escolas de Técnicos em Prótese Dentária, a preocupação com estes temas tem gerado questões cada vez mais intrigantes e que nos levam a cada novo convite a aumentar mais e mais a quantia de material apresentado.

Longe de considerá-lo como ideal no forma­to em que hoje apresentamos, sentimos que é preciso conscientizar ainda mais TPDs, pois só assim a Classe, como um todo poderá tomar medidas para fazer frente aos problemas que ora exporemos.

Código sanitário/Segurança do trabalho

O Código Sanitário estabelece uma série de normas técnicas de como deveria ser a montagem de um laboratório de prótese, mas muito espanto nos criou quando, ao pesquisarmos nos Manuais sobre Segurança do Traba­lho que a profissão de Técnico em Prótese Dentária possui um grau de insalubridade que se aproxima muito do mais insalubre dos traba­lhos, o dos trabalhadores em minas subterrâ­neas de diversos minerais.

Estes tipos de trabalhadores possuem uma vida útil de 30/40 anos, face aos agentes a que estão expostos diariamente.

Para nós que trabalhamos em laboratórios refrigerados em prédios da Avenida Paulista (só como exemplo), isto nos parece muito dis­tante de nossas realidades. Mas não é!

Também laboratórios muito bem montados com características de uma linha de produção de uma indústria nos dão uma aparência de que tudo está sob controle, quando comparado aos modestíssimos locais de trabalhos de proféticos em bairros das periferias das grandes cidades;

mas cuidado! As aparências podem enganar, pois ambos podem não dar proteção adequada a seus funcionários bem como aos próprios donos, geralmente situados em salas exclusi­vas para as milionárias cerâmicas e os novos materiais estéticos.

Quando imaginamos que o maior problema da morte prematura destes infelizes mineiros é a silicose, achamos que isto não está relaciona­do ao nosso específico trabalho. Mas não deve­mos esquecer que as silicoses, como as pneumogonioses, longe do produto explorado, vem do acúmulo de poeira de silica nos alvéolos pulmonares, tornando cada vez menor o fluxo de oxigenação do sangue realizado pelos pul­mões (Fig. 1-1).

E aonde está esta silica? Está na maioria dos produtos odontológicos tais como gessos, revestimentos (mesmo os fosfastados), cerâ­micas, a base dos trabalhos realizados em laboratórios de Prótese.

E o quê dizer dos gases que emanam dos vapores das ligas metálicas quando colocamos os maçaricos(de diversos tipos) para derretê-las em nossos cadinhos?

Tudo isto cria inicialmente um conceito sobre as doenças respiratórias que abordare­mos a seguir.

Fig. 1-1 Comprometimento pulmonar grave em técnico de prótese dentária.

Doenças respiratórias

Como pudemos ver nos últimos parágra­fos, muitas são as possíveis fontes de doenças respiratórias, tais como pneumoconiose, asma, bronquites crônicas, pneumonite e até neoplasias (câncer) que podem ocorrer no ambiente de um laboratório de Prótese.

Algumas medidas devem e precisam ser tomadas muito além do simples uso de uma máscara descartável pelo TPD.

Além de máscaras novas, trocadas de 3 a 4 vezes por dia, é preciso o uso obrigatório de aspiradores de pós decorrentes, por exemplo, do ato de uma simples troquelização em gesso tipo IV/V.

Equipamentos de alta potência estão dis­poníveis no mercado (Kavo, por exemplo) e sua presença no local mais próximo possível do ponto de trabalho é fundamental.

Mas não se esqueça dos rapazes que ma­nipulam os revestimentos para fazer os anéis de fundição. Lá a quantidade de silica é ainda mais crítica e pelas dimensões da área de tra­balho, mais prudente seria a colocação de uma coifa que cobrisse (semelhante às das chapeiras de lanchonetes), que aspirasse todo o ar para cima e o jogasse para fora do ambiente de trabalho (Fig. 1-2).

A simples presença de um ar condicionado central não resolve o problema, pois a questão é o que está circulando por todo o ar do labora­tório.

Desta forma, é necessário tanto um siste­ma de aspiração de pós circulantes, como um de renovação do ar. Não se esquecer que tais problemas também ocorrem com os "afortuna­dos" operadores das cerâmicas odontológicas, cujas quantidades de silica/assemelhados são bastantes significativas.

Quem nos inspira nestas afirmações são os trabalhos do Dr. Eduardo Algranti, da Facul­dade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Fundacentro, que relatou, em revis­ta da APCD, diversos casos de pneumogoniose observados em técnicos de prótese dentária.

Mas longe de se falar só da sílica e de seus derivados, devemos considerar também os vapores exalados do líquido das resinas acrílicas - seja qual for a etapa de manipulação considerada - o que reforça ainda mais o conceito de neces­sitarmos de um sistema eficiente de aspiração de pós/vapores em nossos laboratórios. Não se esquecer que o monômero em excesso pode aparecer também na fase de polimento das re­sinas acrílicas, bem como na remoção de exces­sos após a prensagem.

Sobre o metacrilato de metila (monômero da resina), vale a pena salientar o fato de que um colega perdeu, com apenas 42 anos de idade, cerca de meio pulmão, em função de trabalhar muito com aparelhos ortodônticos removíveis, constituídos, na sua maioria, de resina acrílica ativada termicamente/resina acrílica ativada qui­micamente (RAAT/RAAQ).

Portanto, o perigo está mais próximo do que imaginamos (não se esquecer da berilose de algumas ligas metálicas atuais).

Também o fumo, pelo fato de você estar em um ambiente de trabalho fechado mesmo que você não fume, é algo que deve ser abolido de seu local de trabalho. Mesmo criando-se, "fumódromos" estes não devem estar conectados ao resto do laboratório, especialmente se estive­rem próximos das fontes de renovação do ar circulante.

Fig. 1-2 Coifa instalada (ao fundo) em local de manipula­ção de revestimentos e amianto.

Doenças dermatológicas

Existem colegas que possuem maior pro­pensão a desenvolver dermatite de contato (Fig. 1 -3) pela manipulação de diversos produtos usa­dos na confecção dos diversos tipos de próteses:

monômeros de resina (que mais uma vez enca­beçam a lista dos agentes agressores), gessos, alginatos, revestimentos, cadinhos (com restos de metais), ácidos de ataque eletrolítico, limpeza de armações de CrCo, água régia), só para citarmos alguns.

Também as queimaduras nas mãos e nos braços por pedaços incandescentes de ligas recém-injetadas nos anéis ou decorrentes de desgaste das peças nos levam a crer que o uso de luvas plásticas grossas (como as de "limpeza geral") são extremamente indicadas.

Fig. 1-3 Dermatite de contato avançada causada pela manipulação contínua de RAAT/RAAQ.

Nos trabalhos de maior precisão e "menor risco", como nos enceramentos de incrustações, o uso de luvas de exame (como as dos CDs) torna-se fundamental. Maiores conceituações sobre o uso de luvas, nos trabalhos infectados, após a prova na boca do paciente, serão emiti­das quando falarmos sobre o controle de in­fecção nos laboratórios de prótese (Fig. 1-4).

Fig. 1-4  Alguns meios básicos para o manuseio de produtos em laboratórios de prótese.

Doenças oftalmológicas

Na maioria dos trabalhos que realizamos nos laboratórios usamos os motores de baixa, média e alta rotações. A aplicação das brocas sobre gesso, metais, resinas, cerâmicas etc vão gerar fragmentos que podem, pela nossa posição de trabalho, se dirigir diretamente aos olhos poden­do gerar lesões simples como a presença de corpos estranhos, queimaduras na córnea/cris­talino e até mesmo lesões perfurantes que po­dem comprometer parcial ou totalmente o(s) olho(s) afetado(s), impedindo ou dificultando bas­tante a continuidade do exercício profissional.

Não se deve esquecer também o pessoal envolvido no uso de politrizes e jatos de areia/ óxido de alumínio, ou mesmo do ajuste de um copping metálico ou de uma cerâmica com excesso nas ameias.

Para a grande maioria destas possibilidades, o uso de óculos protetor, com grande área de cobertura frontal e lateral é uma solução indicada (Fig. 1-5).

Fig. 1-5 Lesão ocular grave causada por fragmento de produto odontológico laboratorial.

Também um aspecto importantíssimo para a preservação da qualidade de visão é o uso de iluminação adequada nas bancadas de traba­lho com lâmpadas que não esquentem o ambi­ente bem como permitam uma correia reprodu­ção de cor. Isto também vale para o teto do laboratório e neste particular o auxílio dos En­genheiros de Iluminação da Philips, Osran e Sylvania nos será de grande valia (Fig. 1-6).

Quando seus olhos se mostrarem cansa­dos, dê uma parada em seu serviço, pois o fato de focarmos locais muito pequenos o tempo todo, com certeza nos trará problemas visuais (que começam com dores de cabeça) no futu­ro. Persistindo os sintomas, procure um oftal­mologista. Usar óculos de correção em nada prejudicará seu desempenho profissional e lhe garantirá muitos anos de trabalhos na área.

Fig. 1-6 Bancada de trabalho adequada quanto ao tipo de iluminação e mocho utilizados.

Doenças provocadas por posicionamento

Cada dia mais temos visto o grande núme­ro de problemas apresentados pelos digitadores de computador: a tendinite é a lesão causada pelo esforço repetido, em uma área de trabalho pequena. O uso de talas, teclados ergonômicos, intervalos no trabalho e a execução de exercícios restauradores das funções têm sido algu­mas das soluções encontradas para estes pro­fissionais.

Podemos associar estes fatos com o trabalho em um laboratório de prótese (enceramento de peças, aplicação de cerâmica, entre ou­tros)? Sim, isto é um fato e os ortopedistas cada vez mais têm atendido TPDs com lesões por esforço repetitivo (LER). Os laboratórios mé­dicos (Bristol, Asta etc) procuram através de folhetos alertar a população para estas lesões e seus métodos de prevenção/cura.

Mas muito mais que as LER, existem as lordoses, lesões na coluna vertebral, causadas por posicionamento inadequado do TPD nos mochos de trabalho frente às suas bancadas. Os mochos devem ter encosto reto para que o TPD fique sentado com a coluna em 90 graus. Os pés devem estar apoiados no chão forman­do um ângulo reto com a base (assento do mocho).

Doenças nutricionais

Geralmente o técnico de prótese dentária trabalha por comissão: quanto mais produz, mais perceberá no final de um mês. Mas para conseguir maiores rendimentos, muitas vezes sacrifica sua saúde, mal saindo do laboratório para almoçar/jantar e pedindo que a lanchone­te mais próxima entregue "um sanduíche e uma coca" para comer entre troqueis/próteses e telefonemas.

É preciso que se pense a longo prazo: os 10/ 15 minutos que você ganha, em nada lhe ajuda­rão nos problemas gástricos que poderá ter no futuro. Se você parar para se alimentar, dará descanso ao seu corpo ("costas") e aos seus olhos, bem como sua condição nutricional, se for até um local com saladas, vegetais e maior qualidade de dieta, lhe dará condições de até prolongar seu turno de trabalho (Fig. 1-7).

Fig. 1-7 Pirâmide alimentar dividida por grupos dentários adequados.

A importância de uma dieta balanceada é reforçada e isto é qualidade de vida para você e seus funcionários, criando e mantendo até sua barreira biológica em boas condições para fazer frente aos diversos agentes irritantes/ agressores aos quais está exposto em sua atividade diária.

Evite colocar o telefone (Fig. 1-8) sob a bancada de trabalho: o andar até ele é um elemento de descanso e de maior motivação profissional. Sabemos quantos TPDs conseguem segurar o telefone e continuar realizando os enceramentos/aplicações de porcelana que es­tavam fazendo antes: mas pense a longo prazo em sua saúde e no descanso para sua coluna vertebral (imagine como fica seu ombro durante um telefonema de 20 minutos).

Fig. 1-9 Molde contaminado por sangue como muitas vezes é enviado aos laboratórios para vazamento.

Doenças infecciosas

Em todos os cursos que freqüentamos, este parece ser o tópico de maior interesse:

pode o TPD se contaminar com os trabalhos que vêm dos consultórios? Posso ser contami­nado pelo HIV "estando longe" do paciente?

O problema não é unicamente o HIV: exis­tem chances, ainda que não detectadas por trabalhos científicos, de contágio por hepatite B, tuberculose, citomegalovírus, herpes simples e zóster e doenças de vias aéreas superiores dos pacientes (Fig. 1-9).

Mesmo que muitas destas não tenham ocorrido com os cirurgiões-dentistas por que não pensar na possibilidade de isto poder ocor­rer em seu laboratório?

Os CDs formados há mais de 20/25 anos também se espantaram quando tudo isto come­çou, mas por que não pensar mais seriamente nisto, já que os CDs assim o estão fazendo?

Seu laboratório recebe trabalhos (próteses fixas, removíveis, totais, aparelhos ortodônticos, próteses implantadas etc.) que foram provadas na boca dos pacientes. Se eles estiverem contaminados e considerando-se o prazo de sobrevida destes agentes infecciosos, quem pode garantir que eles não cheguem em seu labora­tório ainda com um alto poder de virulência?

Entre o certo e o incerto, o melhor é a prevenção: no mundo dos CDs, o melhor meio de matar todos estes agentes é o uso de autoclaves (agora em excelentes versões peque­nas, Baumer, Kavo, Marcon etc).

Infelizmente, a maioria dos materiais de moldagem, bem como as resinas, não pode ser colocada nas autoclaves, senão se alteraria ou se perderia irremediavelmente.

Assim sendo, a melhor opção é procurar menos, desinfetá-los, por meio de agentes quí­micos, tais como glutaraldeídos, hipoclorito de sódio e óxido de etileno (gás) (Fig. 1-10).

Cada material de moldagem permite um meio de desinfecção adequado. Veja na segun­da parte desse material como proceder ao receber os trabalhos vindos dos consultórios dos CDs.

Nunca se esqueça que tudo o que foi aqui comentado tem por objetivo criar condições para que você tenha um futuro profissional mais saudável: se você tomar medidas desde o início de sua vida, com certeza uma bela profis­são o espera e que lhe dará muitas alegrias e recompensas, mas é preciso desde cedo se preocupar com o futuro.

Fig. 1-10 Produtos de desinfecção de moldes disponíveis no mercado.

Estes temas estão apenas começando a ser discutidos entre os TPDs: é preciso tempo para que surjam efeitos, como já estão ocorren­do com a maioria dos cirurgiões-dentistas.

Controle de infecção no laboratório de prótese dentária

Recomendações para o consultório dentário e para o laboratório de prótese

Atualmente sabemos da possibilidade de transmissão de infecção para o técnico em prótese dentária que entra em contato direto com moldes e até mesmo próteses contamina­dos. Um estudo mostrou-nos que 67% dos materiais enviados pêlos consultórios dentários aos laboratórios estavam contaminados com bactérias de vários graus de patogenicidade. Para evitar esse tipo de risco um bom controle de infecção cruzada é recomendado para am­bos os profissionais.

Os cirurgiões-dentistas enviam geralmente material para o laboratório de prótese, quer seja molde, modelo, próteses totais ou até mesmo aparelhos ortodônticos. Ao transportar este tipo de material, o cirurgião-dentista é obrigado a entregá-lo de modo que elimine os riscos de infecção para o laboratório. Com isso evita-se a transmissão de infecção da clínica odontológica para equipe técnica laboratorial, em que temos dados que indicam que as bactérias e os vírus da microbiota do paciente sobrevivem nos moldes por algumas horas ou dias, indicando desse modo a possibilidade de disseminação de doen­ças diversas (Fig. 1-11).

Dentro do laboratório de prótese há evidên­cias que indicam que materiais como a pedra-pomes e o branco de Espanha, por exemplo, são freqüentemente contaminados com bacté­rias orais e não-orais, inclusive bactérias enté­ricas, estafilococos e estreptococos. Estes microrganismos podem causar infecção particu­larmente em pacientes imunodeprimidos, mas não há evidências documentadas dessa trans­missão; no entanto, é prudente sempre desinfetar o material do paciente que está chegando ao ou saindo do laboratório.

Quando os moldes são enviados ao labo­ratório, este devem ser enxaguados sob água corrente para se remover sangue e saliva, e posteriormente desinfetados antes de serem transportados em um recipiente impermeável. A duração da exposição a desinfetante pode variar dependendo do material de moldagem e das recomendações do fabricante. A Associa­ção Dental Americana e a Federação Dental Internacional recomendam de 10 minutos a 10 horas de exposição a glutaraldeído, hipoclorito de sódio, iodóforos ou fenóis sintéticos, depen­dendo do tipo de material a ser desinfetado.

Fig. 1-11 Setor de recepção e desinfecção de moldes/ trabalhos recebidos no laboratório de prótese.

Desinfecção de moldes conforme os materiais de moldagem

Procedimento recomendado:

a) Alginatos - Lave a moldagem sob água corrente e em seguida seque-a para remover o excesso de água. Mergulhe a moldagem em solução de hipoclorito de sódio a 0,2% por alguns segundos para garantir o máximo contato da superfície do material com desinfetante. Envolva a moldagem em gaze umedecida com hipoclorito de sódio a 0,2% colocada em um pote plástico selado por 10 minutos. Remova a moldagem e lave-a sob água corrente (Fig. 1.12).

Recentes pesquisas indicaram que a inativação do vírus é altamente ineficaz quando desinfetamos através de "spray". Uma borrificada simples com spray e lavagem imediata geralmente não são consideradas métodos apro­priados (Fig. 1.13).

Alginatos com desinfetantes integrados, que parecem ser tanto bactericidas como virucidas (exemplo BlueprintASEPT).

Fig. 1-12 Molde de silicona imerso em glutaraldeído a 2%. 

Fig. 1-13 Correta paramentação para o vazamento de um molde de alginato.

b) Polissulfetos e Siliconas de Adição e Condensação - Lave o molde sob água corren­te para remover saliva e sangue. Retire o exces­so de água. Mergulhe o molde em solução de hipoclorito de sódio a 0,2% por 10 minutos ou glutaraldeído a 2%, totalmente imerso em ambas as soluções. Em seguida remova o molde e la­ve-o em água corrente para remover qualquer excesso de desinfetante, pois este pode afetar a superfície do gesso após vazado o modelo.

c) Poliéter - Recentes pesquisas mostraram que este material pode apresentar distorções se imerso por período prolongado. O hipoclorito de sódio a 0,2% pode ser usado. Lave o molde completamente e remova o excesso de água. Mergulhe o molde em hipoclorito de sódio a 0,2% por alguns segundos e remova-o. Envolva-o em gaze umedecida com hipoclorito de sódio e coloque-o em um pote selado por 10 minutos. Remo­va o molde do pote e lave-o para retirar o excesso de desinfetante.

d) Pasta Zinco Eugenólica - Lave abundan­temente com água corrente e em seguida se­que. Mergulhe o molde em solução de glutaraldeído a 2% por 10 minutos. Lavar abundante­mente para remover qualquer traço residual de glutaraldeído, pois este é um potente agente irritante de pele e mucosa.

e) Godiva - Lave abundantemente em água corrente. Mergulhe o molde em solução de hipoclorito de sódio a 0,2% por 10 minutos. Em seguida lave-o novamente.

f) Modelos de gesso - Podem ser borrifados através de "spray" com soluções de glutaraldeí­do a 2% ou soluções liberadoras de iodo. Mas caso os moldes já tenham sido descontaminados este procedimento é desnecessário.

Desinfetando próteses e aparelhos ortodônticos

As próteses removíveis devem ser descontaminadas em solução de hipoclorito de sódio a 0,2% por 10 minutos, o mesmo ocorrendo com os aparelhos ortodônticos. Em seguida lave-as abundantemente em água filtrada. As próteses totais também são desinfetadas em solução de hipoclorito de sódio a 0,2%. O gluraraldeído não deve ser utilizado. Antes de serem mergu­lhados nesta solução as próteses totais devem ser colocadas em um limpador ultra-sônico por 6 minutos. As placas de mordidas e os roletes de cera devem ser lavados em água corrente e em seguida mergulhados em solução de hipo­clorito de sódio a 0,2% por 10 minutos.

Instrumentos

Todos os instrumentos metálicos devem ser esterilizados após cada uso. Se possível, utilizar para cada trabalho um novo jogo estéril. Idealmente a autoclave é o meio mais indicado, podendo ser usada estufa a seco a 160°C por uma hora.

Polimento das próteses

Estudos mostraram que durante o polimen­to o aerossol lançado durante este procedimen­to pode ser inalado pelo técnico, podendo as­sim causar algum tipo de infecção. Para evitar este risco deve-se trocar a mistura pedra-pomes/Branco de Espanha a cada uso, não se esquecendo da proteção do torno e da utiliza­ção de máscara, luvas e óculos.

Outras precauções

a) Os técnicos deveriam ser vacinados contra doenças infecciosas (hepatite B, por exem­plo).

b) Lavar as mãos frequentemente após qualquer procedimento é essencial.

c) Roupas de proteção usadas durante o trabalho devem ser trocadas freqüentemente.

d) Bancada de trabalho, pias e equipamentos na área de produção devem ser limpos e desinfetados diariamente (com glutaraldeído ide­almente).

e) Não comer no laboratório (bancada) e sim em local distante.

f) Esterilizar brocas e pedras.

g) Instrumentos e materiais usados em prótese novas devem ser separados daqueles usados em próteses que foram previamen­te colocadas na cavidade bucal.

h) Desinfetar as cerdas das escovas de polimento com glutaraldeído e em seguida la­ve-as com água.

i) Descartar o material de moldagem da moldeira e a placa de mordida em locais espe­ciais.

j) Quando os trabalhos necessitam de provas na boca, ao chegar no laboratório as medi­das de desinfecção não devem ser esque­cidas.

k) Comunicar com o cirurgião-dentista ou sua atendente das medidas de proteção tomadas.

Referências bibliográficas

1. COUNCIL ON DENTAL THERAPEUTICS - Infection control recommendations, JADA, v. 116, n°2, pp. 241-48, Fev, 1988.

2. DENTAL LABORATORY INFECTION CONTROL COUNCIL - DLICC infection control procedures. Manchester, Dental Laboratory, Inc, 1986.

3. HERRERA, S.P. e MERCHANT, V.A. - Dimen­sional stability of dental impressions after immersion disinfection. JADA, v. 113. n° 3, pp. 419-22,1986.

4. MATYAS, J. et al - Effects of desinfectantes on dimensional occuracy of impressions materials. J. Dent. Res. (Special Issue) 65:764, abstract n⁰ 344,1986.

5. MINAGI, S. et al - Desinfection method for impression materiais: freedom from tear of hepatitis B and acquired immunodeficiency syndrome. J. Prosthet. Dent. v. 56, n° 4, pp. 451 -54, 1986.

6. SAMARANAYAKE. L.P.; FLEMMING, S. e COTTONE, J.A. - Controle da infecção para a equipe odontológica. São Paulo: Santos, cap. 9, pp. 103-107, 1993.

7. SCULLY, C.; CAWSON, R.A.; GRIFFITS, M. -Occupations hazards to dental staff. British Den­tal Journal, v.27, n° 5, pp. 23-97, Mar-Ap., 1990.